при приеме метформина
ООО «Верваг Фарма»
121170, РФ, Москва, ул. Поклонная, д. 3 корп. 4.
Такая жалоба означает потерю или снижение как поверхностной, так и глубокой чувствительности. К поверхностной чувствительности у человека относятся болевая, температурная, тактильная. К глубокой — положение тела в пространстве и вибрационная.
Немеющие конечности— это не болезнь, а симптом. В зависимости от конкретной причины он может сопровождаться другими проявлениями: болью, слабостью в конечностях, затруднением движений, ощущением покалывания, возникающим самопроизвольно, без внешних воздействий. Из-за онемения конечностей у человека повышается риск падений, могут быть трудности со сном. На фоне сниженной восприимчивости к боли можно своевременно не заметить повреждения тканей конечности, например, травму, диабетические изменения стопы, и опоздать с началом лечения1.
Начинаясь в нервных окончаниях в коже, суставах или мышцах, электрический импульс поступает по проводящим путям в кору больших полушарий мозга, где и формируется то или иное ощущение. Проводящие пути состоят из нервных клеток (нейронов) и их длинных отростков. Длинные отростки образуют нервы и сплетения. Через отверстия в позвоночнике чувствительные проводящие пути входят в спинной мозг и формируют продольные тяжи (канатики), которые тянутся к подкорковым мозговым центрам и коре больших полушарий. Тела нейронов с короткими отростками образуют серое вещество мозга, в то время как длинные отростки — белое вещество1. Белый цвет им придает миелиновая оболочка, состоящая из жиров и белков. Именно она обеспечивает высокую скорость проведения электрических импульсов, служит опорным каркасом для нервных волокон, обеспечивает их питание, обладает изолирующими и барьерными свойствами2.
Разрушение и потеря миелина приводит к блокаде проведения электрического импульса по волокну2. По отношению к чувствительным нервам это проявляется снижением восприятия ощущений.
Определить точную причину может только специалист. Для этого врач расспрашивает о жалобах, перенесенных заболеваниях, о наличии неврологической патологии у родственников, приеме лекарств, употреблении алкоголя, характере питания, профессиональных вредностях и задает другие вопросы, очень важно на них дать полный ответ1.
Затем специалист проводит общий осмотр кожи, слизистых, вен на ногах и неврологический осмотр. В зависимости от выявленной зоны нарушения чувствительности можно предположить уровень повреждения1:
Также имеет значение скорость нарастания, симметричность симптомов, изменение рефлексов, сопутствующие интеллектуальные или вегетативные расстройства (недержание или задержка мочеиспускания, двоение в глазах, нарушение глотания и т. д.). В зависимости от результатов медицинского осмотра специалист назначает дополнительные лабораторные и инструментальные обследования для уточнения диагноза.
Витамин B12 (кобаламин, цианокобаламин) — это водорастворимая молекула, которая в природе встречается только в продуктах животного происхождения. В организме человека данное веществоне хоть и синтезируется бактериями в толстой кишке, но не всасывается, поэтому должно ежедневно поступать с пищей3.
принимает участие в делении клеток
обеспечивает кроветворение
отвечает за синтез структур миелиновой оболочки
участвует в обмене жиров, углеводов и белков
участвует в формировании генетического материала
Для нервных волокон кобаламин имеет важнейшее значение, так как он одновременно обеспечивает синтез фосфолипидов в составе миелина и защищает миелиновую оболочку от токсического действия продуктов обмена3.
Миелин состоит из трех слоев: верхний и нижний — из фосфолипидов (70%), средний — из белков (30%)4. Кобаламин в качестве кофермента участвует в синтезе необходимых для построения миелина фосфолипидов — холина, лецитина и сфингомиелина. При В12-нехватке вместо нормальных липидов образуются аномальные. Они встраиваются в миелиновую оболочку, которая утрачивает свои полезные свойства и становится дефектной3.
Также кобаламин через работу ферментов обезвреживает токсичный для нервов продукт обмена — метилмалоновую кислоту. Данное вещество образуется при распаде жирных кислот и аминокислот. При В12-недостатке метилмалоновая кислота накапливается в организме и повреждает миелиновую оболочку нервных волокон3. При разрушении миелина страдает передача импульса. Кобаламин также участвует в синтезе биоактивных веществ в мозге, выполняющих функцию передачи сигнала от клетки к клетке — нейротрансмиттеров. При изменении продукции нейротрансмиттеров процессы возбуждения и торможения в нервной ткани нарушаются5.
При В12-нехватке повреждение чувствительных путей может произойти на любом уровне:
Кобаламин влияет на обмен аминокислоты гомоцистеина. При В12-дефиците концентрация гомоцистеина повышается. Результаты научных исследований подтвердили, что рост содержания гомоцистеина является независимым фактором риска атеросклероза артерий, а значит, и ишемического инсульта3. Также повышенный уровень гомоцистеина оказывает повреждающее действие на миелиновую оболочку нервов3.
Активизируются процессы разрушения длинных отростков нейронов (через иммунные механизмы, путем накопления веществ, разрушающих миелин)5. В первую очередь страдают чувствительные волокна задних и боковых канатиков, а затем и двигательные волокна. Вот почему сначала появляются жалобы на мурашки, покалывание в ногах, а потом присоединяются двигательные нарушения3.
Одними из первых признаков появляются жжение и онемение пальцев ног, а затем нарушение болевой и температурной чувствительности по типу «перчаток и носков». Затем слабеют рефлексы, снижается вибрационная чувствительность, возникает неустойчивость при ходьбе. Симптомы обычно нарастают медленно, в течение недель или месяцев3.
При неврологических проблемах, связанных с В12-недостатком, важна ранняя диагностика и начало лечения, так как от этого зависит прогноз на будущее. При раннем старте терапии можно ожидать значительного улучшения или даже полного регресса симптомов. На поздних стадиях болезни удается лишь незначительно улучшить или стабилизировать процесс3.
Из лабораторных методов прибегают к определению уровня витамина В12 в сыворотке крови. Референсные значения составляют 200—1000 пг/мл. Заподозрить недостаток вещества можно по косвенным маркерам: изменениям в общем анализе крови, повышению уровней метилмалоновой кислоты, гомоцистеина и другим. Однако тесты на содержание цианокобаламина в сыворотке могут не отразить его нехватку в тканях. Они малоинформативны и могут показывать нормальный уровень кобаламина в плазме крови при наличии клинических проявлений. Поэтому британское гематологическое общество определяет клинические проявления, как основные в диагностике недостатка В12. Таким образом, помимо лабораторных данных специалисты рекомендуют обращать внимание на клинику и нахождение человека в группе риска по витаминодефициту6.
Симптомы недостатка В12 обусловлены нарушениями в нервной и кроветворной системах. Чаще первой страдает нервная система. К ранним симптомам можно отнести такие, как рассеянность, снижение памяти и работоспособности. Могут наблюдаться мурашки, жжение, онемение конечностей. С нарастанием выраженности дефицита утяжеляются симптомы. Позднее присоединяются более характерные признаки, такие как гладкий «лакированный» язык, покачивание при ходьбе и нарушения походки, изменения в крови. Анемия, тяжелые расстройства чувствительности, параличи — признаки тяжелого дефицита витамина В12.
При наклоне головы вперед может возникать ощущение прохождения электрического разряда сверху вниз по спине3.
Согласно научным данным, риск развития дефицита витамина В12 повышается6:
при приеме метформина
при приеме препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (Н2- блокаторы, ингибиторы протонной помпы, антациды)
у вегетарианцев
у беременных и кормящих
у людей с ВИЧ
после 60 лет
при болезнях желудка и кишечника
после операций на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе после бариатрических (для похудения)
при глистных инфекциях
при нарушениях пищеварения
при злоупотреблении алкоголем
Также с В12-нехваткой могут сталкиваться пациенты, перенесшие инфекцию COVID-19, а также люди, вынужденные пожизненно соблюдать лечебные диеты (например, при подагре)7.
При проблемах по неврологии, связанных с В12-недостатком, важно добиться уменьшения симптомов и нормализации лабораторных показателей. Для достижения этой цели нужно не только увеличить поступление необходимого вещества, но и установить и устранить причину его потери, например, вылечить болезни ЖКТ, отказаться от алкоголя и т. д.6
Основными пищевыми источниками витамина B12 являются мясо, особенно печень, почки, сердце, рыба, моллюски, яйца и молочные продукты, сыры3,7. Однако важно знать, что содержание цианокобаламина значительно снижается при тепловой обработке (варке, жарке, приготовлении в микроволновой печи), кипячении, а также в процессе замораживания и оттаивания. Если дефицит уже развился, устранить его одной лишь пищей затруднительно6, а зачастую это невозможно, так как при ряде заболеваний ЖКТ витамин В12, поступающий с пищей, усваиваться не будет, поэтому необходимо будет прибегнуть к лекарственной терапии, которую назначит врач.
Пациенты с В12-дефицитным состоянием могут получать терапию в виде таблеток или внутримышечных уколов. Инъекционное лечение имеет ряд недостатков, которые могут доставлять неудобства: вызывать страх перед уколом, внутримышечные гематомы, развитие аллергических реакций. Эффективной и безопасной альтернативой инъекциям являются высокодозные пероральные препараты. Ученые доказали, что высокодозные (не менее 1000 мг) таблетированные формы по эффективности в ликвидации В12-дефицита не уступают инъекционным. Пероральные формы цианокобаламина с высокими дозами активного компонента подходят для пациентов с нарушениями его всасывания, потому что усваиваются не только активным путем, через белки-переносчики, но и пассивным, всасываясь в кровь через стенку кишечника, и в данном процессе очень важна дозировка активного вещества6.